一台小松PC220-5型挖掘机，其发动机的型号为SA6095L-1型，已运行8000h左右，从未拆检过。除按正常进行保养外，先后更换过喷油器2次、校验过喷油泵1次。最近有一天，起初只是发动机冒黑烟，并且愈来愈严重，以后又伴有严重异响、动力下降。请修理工诊断故障时，启动发动机后并未听到严重异响，但有缺缸的现象。为赶任务还让挖掘机继续工作了近2h，此时发动机又发出严重异响并大量冒黑烟。不得已拆检了喷油器总成，发现V缸的喷油器尖端被截断，碎段掉入缸内，这才感到故障的严重性。
现场处理时，又发现V缸的进、排气门头部均已折断落在活塞顶部，话塞顶部的撞击痕迹十分严重；邻近Ⅳ、Ⅵ缸的活塞顶部也有轻微的撞击痕迹和金属碎屑；其余几个缸的活塞顶部则无撞击痕迹，但有金属碎屑；拆卸活塞连杆组时，各缸活塞均能上、下移动，但V缸的连杆已弯曲变形，V、Ⅵ两缸有拉缸痕迹(V缸稍严重)；曲轴未受损伤，连杆与曲轴轴承的配合基本正常，气门传动机构的挺杆、推杆和摇臂等部件未见异常；机油中未含有柴油；除V缸外，各缸气门的密封性均属良好。
根据上述各零部件的技术状况和柴油机的燃烧过程示意图(见附图)，对这次事故的引发原因和进程分析如下。
由图知，柴油机的燃烧过程共分为4个阶段：备燃期(A-B段)、速燃期(B-C段)、缓燃期(C-D段)和后燃期(D-E段)。缓燃期是边喷油边燃烧的阶段，缓燃期终了(D点)时的最高温度可达1700-2000℃。分析认为，这次事故的起因是：V缸喷油器雾化不良、滴油，造成该缸工作不良而冒黑烟，甚至缺缸运行；由于V缸燃烧不完全且长时间"带病"运行造成该缸过热，使残留在缸内的燃油汽化，在做功过程中活塞下行到下止点附近还在进行无规则的继续燃烧；当残留缸内的燃油积累较多时，无规则燃烧的机会增多，必然会产生强力的爆燃现象；在做功行程的后期，排气门需早开(提前角一般为下止点前40度-60度左右)，这种不正常的爆燃力的反作用力冲击着排气门头部(此时，进气门是处于紧闭状态的)，因而使排气门头部折断(这点从拆检时看到排气门头部折断可以得到证实)；排气门头部折断后就落至活塞顷部，必然发出严重异响，同时发动机动力下降。但修理工来诊断时，正是驾驶员使机器停机后，由于惯性的作用发动机活塞上下运动的速度还是很高，强大的冲击力使排气门头嵌入了硬度不高的铝质活塞的顶内，便消除了排气门头冲击活塞和缸盖的噪声，因而修理工未能听到严重异响(这从拆检时发现活塞顶部有排气门头嵌入的痕迹，而且圆形痕迹的直径正好与排气门头直径相吻合可证实)；后来，嵌入活塞顶部的排气门头经过2h的运行，在冲击力的作用下脱离活塞顶部而在气缸内自由地上下撞击，并在进气行程中又使进气门头因撞击而折断，从而使撞击程度和发出的异响更为严重。由于该型发动机是带有增压器的，从排气管出来的废气要经增压的涡轮壳和消声器排入气，此时V缸由于两个气头撞击着活塞顶部，被击的金属碎屑通过排气歧管进入其他缸内，从而造成近两个缸的活塞也遭受伤。同时，两个气门头撞击赛机部时,强大的撞击力促使活塞头部变形，造成拉和粘缸；当活塞粘缸时，活连杆组上行受到较大的力，致使连杆弯曲变形。
通过这次事故的排查分析，可以得出结论：发动在工作时，应经常注意喷油器的工作情况；当缺缸工作、冒黑烟、发出不正常的异响时，应立即停机、及时排除故障，以免酿成大事故。
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