近日，绍兴市应急管理局公开了绍兴地铁2号线“10·19”物体打击一般事故调查报告。
2021年10月19日20时28分，位于越城区灵芝街道洋江西路上的绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-01标段）越西路站工地内，南京某钢结构公司在进行钢支撑卸货过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。吊装作业组织者兼司索信号工许某某在吊物捆扎不规范的情况下继续指挥作业，且未进行技术交底擅自离开吊装作业现场；普工李某某安全意识淡薄，违反吊装作业安全操作规程，多次进入履带起重机作业半径内作业，受捆扎不规范的吊物打击，导致事故发生。
事故报告最后附安全注释，一定要看！
▲工程项目位置
事故调查组根据监控视频、询问笔录及现场勘验等情况，综合分析事故发生经过如下：
2021年10月19时左右，南京某公司物资调度负责人许某松接到钢支撑送货通知，将作业任务布置给信号司索工许某祥和履带起重机司机李某。许运祥安排普工李某红、焊工刘某元前往越西路站卸货。
19时25分，许某祥、李某、李某红、刘某元到达现场，19时33分，钢支撑运输货车到达主体基坑第40-41轴旁。
19时49分，四人开始钢支撑吊装卸货，许某祥负责司索指挥，李某负责操作履带起重机，刘某元负责在货车上进行货物挂钩，李某红负责在地面上进行货物解钩。
19时53分，中铁广州局值班人员刘某来到吊装区域，确认卸货位置。
19时57分开始同时起吊两段钢支撑，未按照规范要求捆扎。
20时14分，许某祥在吊装作业进行期间离开吊装区域，吊装作业仍继续进行。
20时27分，起吊另外两段钢支撑时，仍未按照规范要求捆扎。
20时28分，当吊物钢支撑正在下放时，李某红进入吊物下方徒手去扶钢支撑，此时两段钢支撑突然错位，砸中李某红头部，李某红随即倒地。
事故发生后，刘某元、李某、周某龙三人先后进入基坑，将李某红抬至混凝土支撑梁上，随后李某返回履带起重机驾驶室操作吊机将两段钢支撑放至地面。
20时44分，120急救车到达事故现场，经120医务人员现场检验，判定伤者为重物砸伤头部，引起头部变形且出血量过大，告知患者已死亡……
▲事故现场还原航拍图
▲事故现场车辆位置
现场履带起重机所吊两段钢支撑重量分别为0.37吨、0.74吨，长度分别为1米、2米，直径均为0.8米。履带起重机吊臂长37米，作业半径19.8米。履带起重机在当时的姿态下吊装性能为10.5吨，所吊两段钢支撑重量合计为1.11吨，履带起重机性能满足吊装需求（见图7）。本作业为常规起重机械吊装作业，未列入危大工程范围。
事发后，事故调查组委托浙江安派检测服务有限公司对事故所用履带起重机及辅助索具进行检验，检验后得出结论为：在钢支撑卸车过程中，履带起重机性能完好，辅助索具满足使用要求。吊装过程未见钢丝绳断裂和物体掉落等情况。
▲事故现场履带起重机还原
经事故调查组调查认定，越城区“10•19”亡人事故是一起因员工违规组织作业、相关单位安全管理缺位导致的一般生产安全责任事故。事故类别为物体打击。
这起事故中，李某红安全意识淡薄，违反吊装作业安全制度，多次进入履带起重机作业半径内作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
许某祥，信号司索工、吊装作业指挥者。作业组织混乱，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）1之规定，未按批准的吊装作业专项施工方案组织开展吊装作业，吊物捆扎不规范的情况下仍继续指挥进行吊装作业，未停止吊装作业的情形下擅自离开吊装现场，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由越城区公安分局依法追究刑事责任。
履带起重机司机李猛，安全意识淡薄，在吊物捆扎不规范、信号司索工不在岗的情况下未停止吊装作业，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）15和《特种设备安全法》第十四条16规定，建议市建设局按照《特种设备安全法》第九十二条17之规定，对其进行行政处理。
……
安全注释
1 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.1起重吊装作业前，必须编制吊装作业的专项施工方案，并应进行安全技术措施交底；作业中，未经技术负责人批准，不得随意更改。
3.0.2起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。
3.0.18……严禁在已吊起的构建下面或起重臂下旋转范围内作业或行走……
3.0.24对起吊物进行移动、吊升、停止、安装时的全过程应采用旗语或通用手势信号进行指挥，信号不明不得启动，上下联系应相互协调，也可采用通信工具。
2 《安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业……
3 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条……施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。……第二十五条垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
4 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条建筑起重机械安装拆卸工、起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
5 《安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
6 《安全生产法》第四十九条生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
7 《安全生产法》第一百零三条生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
8 《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
9 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
10 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条主要负责人对本企业安全生产工作全面负责，应当建立健全企业安全生产管理体系，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，保证安全生产投入，督促检查本企业安全生产工作，及时消除安全事故隐患，落实安全生产责任。
第十五条主要负责人应当与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施……
第十六条主要负责人应当按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力。发现项目负责人履职不到位的，应当责令其改正；必要时，调整项目负责人。检查情况应当记入企业和项目安全管理档案。
11 《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第六条建筑施工企业负责人要定期带班检查，每月检查时间不少于其工作日的25%。
建筑施工企业负责人带班检查时，应认真做好检查记录，并分别在企业和工程项目存档备查。
第十一条项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事务需离开施工现场时，应向工程项目的建设单位请假，经批准后方可离开。离开期间应委托项目相关负责人负责其外出时的日常工作。
12 《安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
13 《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
14 《安全生产法》第九十四条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。
15 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.2起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。
16 《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资质，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
17 《特种设备安全法》第九十二条违反本规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故，吊销相关人员的资格。
18《建设工程安全生产管理条例》第二十一条施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
19《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条项目负责人对本项目安全生产管理全面负责，应当建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度，确保项目安全生产费用有效使用。
第十八条项目负责人应当按规定实施项目安全生产管理，监控危险性较大分部分项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患，隐患排查处理情况应当记入项目安全管理档案；发生事故时，应当按规定及时报告并开展现场救援。
20《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事务需离开施工现场时，应向工程项目的建设单位请假，经批准后方可离开。离开期间应委托项目相关负责人负责其外出时的日常工作。
21《建设工程安全生产管理条例》第六十六条……施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。
22《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
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